Dadansoddi digwyddiadau arwyddocaol
Gall dadansoddi digwyddiadau arwyddocaol, os caiff ei wneud yn gywir, fod yn offeryn dysgu pwerus sydd yn gweithredu fel catalydd ar gyfer newid. Gellir diffinio digwyddiad arwyddocaol fel “Unrhyw ddigwyddiad y mae unrhyw un yn y tîm yn credu sydd yn arwyddocaol o ran gofal y claf ac ymddygiad y practis” (Pringle et al 1995).
Gall digwyddiad arwyddocaol fod yn ddigwyddiad pan fo rhywbeth wedi mynd o’i le, pan gymerwyd camau llai cywir neu gall fod yn enghraifft pan fo’r system neu’r unigolyn wedi gweithio’n dda a bod y digwyddiad yn cael ei ddadansoddi er mwyn sicrhau y bydd y system yn perfformio yr un mor dda petai’r un sefyllfa yn codi eto. Mae’r enghreifftiau yn cynnwys un digwyddiad arwyddocaol negyddol ac un cadarnhaol.
Ni ddylid defnyddio digwyddiadau arwyddocaol i roi bai, ond yn hytrach i feithrin amgylchedd agored a pharodrwydd i archwilio ymarfer a systemau er mwyn gwella gwasanaethau a diogelwch.
Mae’n bwysig cynnal cyfarfod i drafod y digwyddiad yn ddelfrydol gyda’r bobl oedd yn ymwneud â’r digwyddiad, neu os nad yw hynny yn bosibl, gyda chlinigwyr eraill e.e. grŵp cymorth cymheiriaid.
Mae angen digwyddiadau arwyddocaol yn flynyddol, os nad ydych wedi ymwneud yn bersonol â digwyddiad arwyddocaol dylech ddisgrifio’r broses sydd yn digwydd yn eich gweithle.
Gallwch gofnodi digwyddiadau arwyddocaol yn uniongyrchol ar dempled MARS neu lawrlwytho’r templed yma.
Mae’r ddwy enghraifft isod yn dangos digwyddiad arwyddocaol cadarnhaol a negyddol:-
| Disgrifiad o’r digwyddiad |
|---|
|
Roeddwn yn gweithio ym meddygfa’r ganolfan pan daeth dyn 57 oed i fy ngweld, roedd ganddo PMH math 2 DM ac roedd wedi bod yn teimlo’n benysgafn ac yn chwyslyd ers 4 awr. Rwyf wedi brysbennu ei achos fy hun ac wedi trefnu asesiad ar unwaith yn y ganolfan (20 munud ers y cyfarfyddiad cyntaf). Nid oedd unrhyw hanes o boen yn y frest ac roedd y claf wedi mynnu ei fod yn teimlo’n iawn ynddo ei hun fel arall. Pan gyrhaeddodd roedd yn amlwg ei fod yn dioddef rhyw fath o ddigwyddiad cardiaidd a gofynnais ar unwaith i’r derbynnydd ffonio am ambiwlans 999 a gofyn i feddyg arall y ganolfan i ymuno â mi. Yna cafodd y claf drawiad ar y galon a dechreuodd y ddau ohonom geisio ei adfywio. Cwblhawyd y pecyn adfywio, a chanfuwyd llwybr aer o faint priodol yn hawdd. Roedd fy nghydweithiwr a finnau wedi mynychu diweddariad adfywio a drefnwyd gan y darparwr OOH (tystysgrif ar gael i’w archwilio) ac wedi cael hyfforddiant gyda diffibrileiddiwr y ganolfan. Llwyddwyd i adfywio’r claf yma ac roedd yn ymwybodol pan gyrhaeddodd yr ambiwlans. Darganfyddais yn ddiweddarach ei fod wedi gadael yr ysbyty 10 diwrnod yn ddiweddarach. |
| Nodwch y rhesymau am y digwyddiad |
|
I ddechrau roeddwn yn bryderus ynghylch gofyn i’r claf yma ddod i’r ganolfan; o feddwl yn ôl mae’n debyg mai dyna’r peth gorau y gallwn fod wedi ei wneud o dan yr amgylchiadau. Roeddwn wedi adnabod bod yna bosibilrwydd o ddiagnosis difrifol ond gyda diffyg poen yn y frest a symptomau eraill gallai fod wedi bod yn feirysol yn unig neu yn aetioleg nad oedd yn ddifrifol. |
| Beth yw’r pwyntiau dysgu? |
| Aeth popeth yn dda, gweithredais yn brydlon, defnyddiais bobl eraill oedd yn bresennol yn y ganolfan er mwyn ffurfio tîm, ac roedd y ddau feddyg wedi cael hyfforddiant adfywio, a hyfforddiant defnyddio’r deffibrileiddiwr yn bwysicach na dim. Roeddwn wedi ystyried symptomau’r claf o ddifri, a hyd yn oed o feddwl yn ôl roedd yn briodol i mi ofyn iddo fynychu’r ganolfan. |
| Pa newidiadau sydd wedi digwydd o ganlyniad i hyn? |
| Dim gwir newidiadau yn angenrheidiol, mae’r digwyddiad wedi cael ei ddefnyddio mewn digwyddiad hyfforddi yn benodol ar gyfer meddygon OOH yn lleol er mwyn atgyfnerthu pwysigrwydd hyfforddiant - erbyn hyn mae’r darparwr OOH wedi hyfforddi 100% o’u meddygon a’u nyrsys mewn adfywio a defnyddio deffibrileiddiwr. |
| Disgrifiad o’r digwyddiad |
|---|
| Roeddwn yn cynnal sesiwn o frysbennu dros y ffôn ynghyd â chynnal meddygfa yn y ganolfan yn ddiweddarach - roedd angen i mi weld pob claf y gofynnais iddynt fynychu’r ganolfan. Ar ddiwedd fy shifft brysbennu daeth galwad i mewn ynghylch dyn 27 oed gyda phoen cefn oedd ond wedi bodoli ers 2 awr, yn gofyn am ymweliad. Rhoddais gyngor iddo gymryd analgesia oherwydd nad oedd y claf wedi cymryd paracetamol hyd yn oed. Tair awr yn ddiweddarach daith cais arall am ymweliad brys, a daeth i’r amlwg bod y meddyg ar ymweliad wedi rhoi diagnosis o colic arennol a’i fod wedi gorfod anfon y claf, oedd mewn poen eithafol, i’r ysbyty. |
| Nodwch y rhesymau am y digwyddiad |
| Deliais â’r alwad ar ddiwedd shifft ffôn, ac ar ôl hynny roeddwn yn cynnal sesiwn wyneb yn wyneb yn y ganolfan. Rwyf yn cofio bod ychydig yn flinedig ar ôl rhoi cyngor dros ffôn, a phan edrychais ar fy nghofnodion clinigol nid oeddwn wedi cofnodi hanes llawn. Roeddwn wedi tybio bod y pwl byr o boen cefn o darddiad cyhyrysgerbydol, ac mae’n debyg bod fy nghyngor wedi bod yn eithaf swta. Yn ffodus (er ei fod yn boenus) nid oedd y poen cefn yn deillio o achos oedd yn peryglu bywyd (megis anewrysm aortig) ac roedd gan y claf y synnwyr cyffredin i ffonio’n ôl. |
| Beth yw’r pwyntiau dysgu? |
| Cymryd hanes llawn, pa mor ddibwys bynnag fo’r gwyn - mae cysylltiadau dros y ffôn yn gwadu’r gallu i weld y claf ac i wneud asesiad gweledol. Roedd fy nghofnodion clinigol o’r digwyddiad yn annigonol ac nid oeddwn wedi defnyddio’r rhwyd ddiogelwch o gynghori adalwad petai angen. |
| Pa newidiadau sydd wedi digwydd o ganlyniad i hyn? |
| Erbyn hyn rwyf yn gwneud pob ymdrech i drin fy mrysbennu ffôn olaf gyda’r un pwysigrwydd â’r cyntaf. Byddaf hefyd yn archwilio fy nghofnodion yn benodol mewn perthynas â brysbennu dros y ffôn. Mae hwn yn achos o “ddod yn agos” o bosibl a byddaf yn defnyddio hyn fel pwynt dysgu ac yn newid fy ymarfer ac yn ceisio peidio bod yn swta gyda chleifion sydd yn ffonio gyda symptomau sydd yn ymddangos eu bod yn rhai byrhoedlog neu ddibwys. |