Dadansoddi digwyddiadau arwyddocaol
Gall dadansoddi digwyddiadau arwyddocaol, os caiff ei wneud yn gywir, fod yn offeryn dysgu pwerus sydd yn gweithredu fel catalydd ar gyfer newid. Gellir diffinio digwyddiad arwyddocaol fel “Unrhyw ddigwyddiad y mae unrhyw un yn y tîm yn credu sydd yn arwyddocaol o ran gofal y claf ac ymddygiad y practis” (Pringle et al 1995).
Gall digwyddiad arwyddocaol fod yn ddigwyddiad pan fo rhywbeth wedi mynd o’i le, pan gymerwyd camau llai cywir neu gall fod yn enghraifft pan fo’r system neu’r unigolyn wedi gweithio’n dda a bod y digwyddiad yn cael ei ddadansoddi er mwyn sicrhau y bydd y system yn perfformio yr un mor dda petai’r un sefyllfa yn codi eto. Mae’r enghreifftiau yn cynnwys un digwyddiad arwyddocaol negyddol ac un cadarnhaol.
Ni ddylid defnyddio digwyddiadau arwyddocaol i roi bai, ond yn hytrach i feithrin amgylchedd agored a pharodrwydd i archwilio ymarfer a systemau er mwyn gwella gwasanaethau a diogelwch.
Mae’n bwysig cynnal cyfarfod i drafod y digwyddiad yn ddelfrydol gyda’r bobl oedd yn ymwneud â’r digwyddiad, neu os nad yw hynny yn bosibl, gyda chlinigwyr eraill e.e. grŵp cymorth cymheiriaid.
Dylai dadansoddiad o ddigwyddiad arwyddocaol gynnwys:
- Disgrifiad o’r digwyddiad
- Nodwch y rhesymau am y digwyddiad
- Beth yw’r pwyntiau dysgu?
- Pa newidiadau sydd wedi digwydd o ganlyniad i hyn?
- Neu defnyddiwch y templed ar MARS (unrhyw un o’r meysydd o dan “templedi ail-ddilysu”)
| Disgrifiad o’r digwyddiad |
|---|
| Atgyfeiriais glaf gyda hernia inguinol er mwyn ystyried llawdriniaeth, ffoniodd y claf yr ysbyty 3 mis ar ôl fy atgyfeiriad gwreiddiol a chanfod nad oedd ar restr aros. Bu i mwy o ymholiadau gan fy ysgrifenyddes ganfod nod oedd unrhyw gofnod bod y llythyr atgyfeirio wedi cael ei dderbyn gan yr ysbyty. Mae gennym gofnodion o’r atgyfeiriad a chopi cyfrifiadurol o’r llythyr a deipiwyd. Nid oes gennym unrhyw gofnod ei fod wedi cael ei anfon (mae gennym drefniant casglu post mewnol o’r ysbyty). |
| Nodwch y rhesymau am y digwyddiad |
| Nid wyf yn sicr sut aeth y llythyr yma ar goll. Oherwydd swm y llythyrau atgyfeirio sydd yn gadael y practis yma nid oes yna unrhyw ffordd y gallwn gofio bod y llythyr yma wedi gadael neu beidio, ond mae’r un mor debygol oherwydd ei fod wedi cael ei deipio, y byddai wedi cael ei argraffu, ei lofnodi a’i anfon, efallai ei fod wedi mynd ar goll ar lefel gofal eilaidd. |
| Beth yw’r pwyntiau dysgu? |
| Trafodwyd y digwyddiad mewn cyfarfod practis gyda’r holl feddygon yn bresennol a’n hysgrifenyddes. Ystyriwyd bod mater llythyrau coll yn un na ellid ei ddatrys yn ddiogel drwy wneud newid syml, oherwydd byddai’n rhaid i beth o’r cyfrifoldeb fod ar ein darparwyr gofal eilaidd lluosog. |
| Pa newidiadau sydd wedi digwydd o ganlyniad i hyn? |
| Yn ddiweddar rydym wedi prynu system arddywediad digidol sydd yn cadw rhestr o atgyfeiriadau, ac erbyn hyn mae’r ysgrifenyddes yn nodi pa atgyfeiriadau sydd wedi cael eu hargraffu, llofnodi a’u hanfon - mae hwn yn newid hawdd oherwydd mae’r holl bost yn dod yn ôl ati hi ar ôl llofnodi er mwyn eu rhoi mewn amlenni a’u hanfon. Mae hynny yn datrys y mater mewn perthynas â llythyrau a anfonir, ond nid yw’n mynd i’r afael â llythyrau a gollir o bosibl mewn gofal eilaidd. Ystyriwyd y posibilrwydd i’r ysgrifenyddes wirio bod pob lythyr atgyfeirio wedi cael ei dderbyn fel rhywbeth fyddai’n cymryd gormod o amser, a chyfaddawd o ddatrysiad yw gofyn i’r claf gysylltu â’r feddygfa os nad ydynt wedi cael llythyr cydnabod gan yr ysbyty ymhen chwe wythnos - mae hynny wedi creu mwy o lwyth gwaith ac mae hynny yn cael ei fonitro, ond yn ystod y 3 mis y mae’r system yma wedi cael ei gweithredu, nid oes un llythyr wedi mynd ar goll. Mae ein hysgrifenyddes yn ymholi ynghylch atgyfeiriadau brys ymhen wythnos er mwyn sicrhau eu bod wedi eu derbyn a bod camau yn cael eu cymryd. |
| Disgrifiad o’r digwyddiad |
|---|
| Daeth gwraig claf i’r feddygfa yn bryderus am ei gŵr oedd yn teimlo’n isel iawn oherwydd poen yn ei glun, roedd ar y rhestr aros leol ar gyfer ystyried clun newydd, ond roedd ganddo 9 mis arall i’w ddisgwyl fel claf allanol. Trefnais ymgynghoriad gyda’r claf fy hun ac roedd yn amlwg, er gwaethaf analgesia opiat cymhedrol, bod ei boen parhaus (yn cynnwys poen yn ystod y nos) yn achosi iddo deimlo’n isel. Ceisiodd symud ei apwyntiad ymlaen, ond dywedwyd wrtho nad oedd hynny yn bosibl. Siaradais â’r ymgynghorydd orthopaedig a ddywedodd bod ei restr aros achosion brys yn 9 mis, ac y byddai’n rhaid iddo gynyddu ei analgesia a disgwyl. Llwyddais i roi y claf ar restr aros ar gyfer achosion a ganslwyd. |
| Nodwch y rhesymau am y digwyddiad |
| Rhestrau aros orthopaedig hir (gweler hefyd yr adran ar gyfyngiadau sydd yn effeithio ar fy arferion gwaith) |
| Beth yw’r pwyntiau dysgu? |
| Cysylltu ag ysgrifenyddes yr adran berthnasol i holi am restrau achosion gaiff eu canslo. |
| Pa newidiadau sydd wedi digwydd o ganlyniad i hyn? |
| Byddaf yn ystyried defnyddio’r opsiwn yma ar gyfer achosion na all ddisgwyl |