Deilliannau posibl o glinigau geneteg canser

Mae'r deiliant o atgyfeiriad Geneteg Canser yn dibynnu ar y risg a asesir a’r hyn a ffafrir gan y claf. Efallai y cynigir i’r claf un neu ragor o blith cyngor ar ffordd o fyw, sgrinio cynnar neu amlach, cemoataliaeth, profi genetig a llawdriniaeth proffylactig.

Mae sgrinio cynnar ar gyfer merched sydd â hanes teuluol yn cael ei gydlynu gan Bron Brawf Cymru fel y dangosir hynny isod.

Newid y rhaglen sgrinio (drwy Bron Brawf Cymru)

Risg tebyg i’r boblogaeth	Rhaglen sgrinio arferol ( h.y. cynigir sgrinio gyda mamogram bob 3 blynedd i ferched rhwng 50 a 70 oed)
Risg Cymedrol - 3-8% o risg 10 mlynedd	Sgrinio’r fron yn gynnar - mamogramau blynyddol rhwng 40 a 50 oed ac yna eu rhoi ar raglen sgrinio
Risg Uchel - risg 10 mlynedd o 8% neu uwch	Sgrinio’r fron yn gynnar - mamogramau blynyddol rhwng 35 a 50 oed ac yna sgrinio bob 18 mis pan yn 60 oed, yna sgrinio arferol ar ôl hynny

Yng Nghymru, cynigir yr un raglen sgrinio â merched sydd â risg uchel i ferched y profwyd bod ganddynt enyn BRCA, ond bydd eu mamogramau bob 18 mis yn parhau tan yn 70 oed.

llawdriniaeth Broffylactig

Yn ddiweddar mae mastectomi lleihau risg mewn merched na effeithiwyd arnynt sydd yn wynebu risg wedi derbyn llawer o gyhoeddusrwydd. Mae Angelina Jolie wedi datgelu y cafodd lawdriniaeth yn gynnar yn 2013, a chyhoeddodd hefyd ei bod yn cario gennyn BRCA.
Mae offorectomi proffylactig wedi cael llai o gyhoeddusrwydd, a datgelodd Angelina Jolie ei bod wedi cael y driniaeth hon yn 2015. Gall merched yn y grŵp risg uchel ystyried y ddwy driniaeth a dylid trafod hynny yn rhagweithiol gyda nhw.
Mae canllawiau NICE yn nodi bod mastectomi lleihau risg dwyochrog yn briodol ar gyfer cyfran fechan iawn o ferched o deuluoedd risg uchel yn unig. Mae NICE yn pwysleisio pwysigrwydd y tîm amlddisgyblaethol a chyfranogiad genetegyddion clinigol a thimau llawfeddygol arbenigol yn y broses. Mae canllawiau NICE yn debyg iawn mewn perthynas ag offorectomi. (Gweler canllawiau NICE t34-36)

Cemoataliaeth

Deilliodd y diddordeb mewn cemoataliaeth mewn perthynas â chanser y fron wrth arsylwi (yn ddisgwyliedig) bod cleifion oedd yn cael eu trin â thamocsiffen ar gyfer canser y fron sefydledig yn wynebu llai o risg o ddatblygu ail ganser yn y fron. Yn 1992 dechreuwyd ar Dreial Atal Canser y Fron. Roedd hwn yn dreial plasebo dall dwbl wedi ei reoli, ac fe aseiniodd 13,388 o ferched oedd yn wynebu risg uwch o ganser y fron i dderbyn tamocsiffen 20mg yn ddyddiol neu blasebo am 5 mlynedd. Cafwyd yr adroddiad yn 1998 a’r canlyniadau at ei gilydd yn dangos gostyngiad o 49% yn nifer yr achosion o ganser y fron. Mae’r effaith yma yn gyfan gwbl ar diwmorau ER positif (Derbynnydd Estrogen) (69% o ostyngiad yn nifer yr achosion) gyda dim effaith ar nifer yr achosion o diwmorau ER negyddol. Mae astudiaethau eraill wedi cadarnhau’r canfyddiadau yma.

Yn 2006 cyhoeddwyd adroddiad treial STAR trial (Astudiaeth o Tamocsiffen a Ralocsiffen). Roedd yn dreial dall dwbl ar hap a astudiodd 19,747 o ferched ar ôl y menopos oedd yn wynebu risg uwch o ganser y fron. Daeth i’r casgliad:-

“Mae ralocsiffen yr un mor effeithiol â thamocsiffen o ran lleihau’r risg o ganser o fron ymwthiol, ac mae’n achosi llai o risg o ddigwyddiadau thromboembolig a chataractau, ond risg arwyddocaol anystadegol uwch o ganser y fron anymwthiol. Mae’r risg o ganserau eraill, toriadau, clefyd y galon ischaemig a strôc yn debyg mewn perthynas â’r ddau gyffur.

O ganlyniad i’r ddau dreial mawr yma a thystiolaeth ychwanegol, mae’r FDA yn UDA wedi cymeradwyo tamocsiffen a ralocsiffen er mwyn lleihau’r risg o ganser y fron mewn merched ar ôl y menopos yr oedd eu risg o ddatblygu’r clefyd yn 1.7% o leiaf yn ystod y 5 mlynedd nesaf yn seiliedig ar sgôr Gail (a gyfrifir drwy ddefnyddio offeryn risg Model Gail). Hefyd, roedd yn cymeradwyo ralocsiffen er mwyn lleihau’r risg o ganser y fron mewn merched ar ôl y menopos sydd yn wynebu risg cyfartalog ac osteoporosis.

Yn ddiweddar dangosodd meta ddadansoddiad a gyhoeddwyd yn y Lancet fudd parhaus ar ôl y driniaeth 5 mlynedd, er bod hynny ar lefel is (25%). (NNT er mwyn atal 1 canser y fron dros gyfnod o 10 mlynedd gyda thriniaeth SERM am 5 mlynedd = 42)

Mae ffurfwedd y gwasanaeth yng Nghymru yn golygu nad yw genetegyddion clinigol yn rhagnodi, ac nid oes gan Bron Brawf Cymru na llawfeddygon y fron gysylltiad clinigol uniongyrchol â chleifion ansymptomatig. Felly, os bydd merch yn penderfynu dewis chemoproffylacsis, mae’n debygol mai practis cyffredinol fydd yn gyfrifol am ragnodi’r cyffuriau yma (er y bydd hynny yn unol â chyngor penodol genetegyddion clinigol).

Dylid fod wedi cynnal trafodaeth yn y clinig geneteg gyda phob merch sydd wedi gwneud penderfyniad ynglŷn â cemoataliaeth, ar ôl dogfennu gwybodaeth am risg/buddion absoliwt, nid yn unig ar gyfer cemoataliaeth ond dewisiadau amgen hefyd. Dylai’r rhagnodydd fod yn ymwybodol o fuddion rhagnodi (gostyngiad o 50% yn nifer yr achosion o ganser y fron), statws menoposaidd (ralocsiffen ac Anastrozole ar gyfer merched ar ôl y menopos yn unig), sgil effeithiau ac effeithiau niweidiol.

Effeithiau niweidiol o ganlyniad i therapi

Mae tamocsiffen a ralocsiffen yn Fodylyddion Derbynnydd Estrogen Dewisol (SERM). Tamocsiffen yw’r genhedlaeth gyntaf, a ralocsiffen yw’r ail. Mae SERM y gweithredu ar y derbynnydd estrogen ac mae’n achosi naill ai effeithiau gweithydd (oestrogenig) neu effeithiau anweithydd (gwrthoestrogenig) ym meinwe’r corff. Mae’r ddau gyfansoddyn yn anweithydd ym meinwe’r fron ac yn weithydd mewn asgwrn. Tra bod tamocsiffen yn weithydd yn yr wterws, mae ralocsiffen yn anweithydd.

Mae Anastrozole yn atalydd aromatas. Bu’n hysbys ers peth amser eu bod yn atal canser y fron rhag ailymddangos a datblygiad tiwmorau cyd gyferbyniol newydd mewn merched ar ôl y menopos. Profwyd ei fod yn atalydd effeithiol mewn merched ar ôl y menopos, ac mae wedi ei gynnwys yng nghanllawiau mwyaf diweddar NICE (2017) fel opsiwn i’w gynnig i ferched ar ôl y menopos sydd yn wynebu risg uchel neu gymedrol fel dewis amgen i naill ai tamocsiffen neu ralocsiffin.

Mae NICE yn nodi: Fel opsiwn argymhellir cemoataliaeth mewn perthynas â chanser y fron gyda tamocsiffen mewn merched cyn y menopos, a gyda anastrosol, tamocsiffen neu ralocsiffen mewn merched ar ôl y menopos, Familial breast cancer: patient decision aids user guide canllawiau NICE (gweler y canllawiau i gael manylion llawn am yr argymhellion). Ar adeg cyhoeddi (Mawrth 2017), nid oedd yr un o’r meddyginiaethau yma wedi cael awdurdod marchnata yn y DU ar gyfer y dangosiad yma. Mae’r Cyngor Meddygol Cyffredinol (GMC) yn ei Prescribing guidance: prescribing unlicensed medicines, yn nodi, er y dylai meddygon fel arfer ragnodi meddyginiaethau trwyddedig ar gyfer eu dangosyddion trwyddedig, gallent ragnodi meddyginiaethau anhrwyddedig pan fo angen gwneud hynny er mwyn bodloni anghenion penodol y claf.

Llai o risg v. tamocsiffenRalocsiffen 56.3 o bob 1000Tamocsiffen 77.9 o bob 100 (mae’r ffigyrau yma yn gysylltiedig â chyfnod yr astudiaeth o 5 mlynedd o’i gymharu â ffigyrau eraill yn y tabl yma sydd yn rhai blynyddol)(STAR)

Cyflwr meddygol	Tamocsiffen	Ralocsiffen	Anastrosol
Canser endometriol	Risg uwch 2.3 o bob 1000 yn y grŵp triniaeth v. 0.91 o bob 1000 gyda phlasebo (Treial Atal Canser y Fron)	Dim Risg uwch (Sefydliad Canser Cenedlaethol UDA)	Dim Risg uwch (IBIS 2)
Canser nad yw’n ganser y fron neu endometriol	Dim Risg uwch (Treial Atal Canser y Fron)	Dim Risg uwch (STAR)	Dim Risg uwch
Risg o dorri	Gostyngiad o 19% yn y grŵp triniaeth (ni chyrhaeddodd arwyddocâd ystadegol) (Treial Atal Canser y Fron)	Cywerth â thamocsiffen (STAR)	Dim risg uwch yn astudiaeth IBIS 2, ond nid oedd yn cynnwys merched ag osteoporosis difrifol. Argymhellir bod y rhai sydd yn wynebu risg yn cael sgan dwysedd mwynau esgyrn
Clefyd y galon Ischaemig (noder, mae’r ddau yn effeithio’n gadarnhaol ar lipidau)	Dim gwahaniaeth ystadegol (Treial Atal Canser y Fron)	Cywerth â thamocsiffen	Dim Risg uwch
Digwyddiadau fasgwlaidd	Risg uwch o strôc, 1.45 o bob 1000 yn y grŵp triniaeth v. 0.95 o bob 1000 gyda placebo. Risg uwch o embolws rhwystrol, 0.69 o bob 1000 yn y grŵp triniaeth v. 0.23 o bob 1000 gyda plasebo, roedd yr effaith yn llawer mwy mewn merched ar ôl y menopos. Risg uwch o DVT, 1.34 o bob 1000 yn y grŵp triniaeth v. 0.84 o bob 1000 gyda plasebo. (Treial Atal Canser y Fron)	Strôc yn gywerth â tamocsiffen Digwyddiadau thromboembolig yn 30% yn is gyda ralocsiffen (STAR)	Dim Risg uwch (IBIS 1)
Cataract	Cynnydd bychan yn y grŵp triniaeth, 24.85 o bob 1000 yn y grŵp triniaeth v. 21.72 yn y grŵp plasebo. (Treial Atal Canser y Fron)	Llai o risg v. tamocsiffen Ralocsiffen 56.3 o bob 1000 Tamocsiffen 77.9 o bob 1000 (mae’r ffigyrau yma yn gysylltiedig â chyfnod yr astudiaeth o 5 mlynedd o’i gymharu â ffigyrau eraill yn y tabl yma sydd yn rhai blynyddol) (STAR)	No data
Pob un yn achosi marwolaeth	Tebyg i ralocsiffen (STAR)	Tebyg i tamocsiffen (STAR)	Dim data

Mae NICE wedi cynhyrchu cymhorthion rhagorol i gleifion ynghylch gwneud penderfyniadau:-

Profion genetig

Yng Nghymru ar hyn o bryd cynigir profion genetig i unigolion yr effeithir arnynt sydd â risg uwch na 20% o fod yn garwyr mwtaniad genynnau BRCA1 neu BRCA2. Mae'r risg yn cael ei gyfrifo drwy ddefnyddio algorithm cyfrifiadurol o’r enw BOADICEA. Mae hon yn rhaglen sydd ar gael y gellir ei defnyddio gan aelodau’r cyhoedd, mae’n defnyddio hanes teuluol i amcangyfrif mwtaniad genynnau BRCA1 a BRCA2 mewn unigolion.

Mae’n ‘well’ profi aelodau’r teulu yr effeithiwyd arnynt (h.y. rhai sydd â diagnosis canser wedi ei sefydlu) oherwydd bod hynny yn rhoi gwybodaeth fwy cywir i’r teulu cyfan.

Cyngor ar ffordd o fyw (ffynhonnell NICE)

Dulliau atal cenhedlu hormonaidd - hyd at 35 oed, dim newid yn y cyngor, dros 35 oed a hanes teuluol o ganser y fron, dylid eu hysbysu am risg uwch. Mwtaniad BRCA1, risg uwch o ganser y fron mewn rhai dan 40 oed ond risg gydol oes is o ganser ofaraidd.

Mae bwydo o’r fron yn lleihau’r risg o ganser y fron.

HRT - Mae defnyddio HRT yn cynyddu’r risg o ganser y fron

Gall defnyddio alcohol gynyddu ychydig ar y risg o ganser y fron a dylai’r cyngor fod yn unol â chyfyngu ar orddefnyddio.

Ysmygu - cynghori i beidio ag ysmygu yn unol â chyngor iechyd cyffredinol

Pwysau - Risg uwch o ganser y fron ar ôl y menopos o ganlyniad i fod yn rhy drwm

Ymarfer corff - dylid hysbysu merched am fuddion posibl gweithgaredd corfforol mewn perthynas â risg canser y fron