Dadansoddi digwyddiadau arwyddocaol
Mae rhan gynt yr adran yma rhoi enghreifftiau o sut mae cynnal dadansoddiad o ddigwyddiad arwyddocaol unigol pan mai chi yw’r meddyg sydd yn adrodd, felly mae hyn er gwybodaeth yn unig. Mae'r templed yma yn bodoli eisoes ar y wefan arfarnu o dan Templedi Ail-ddilysu, neu efallai bod gennych dempled yn y practis yr ydych yn ei defnyddio i hysbysu’r LHB. Mae’r ail ran yn cynnig offeryn myfyrio y gall unigolyn ei ddefnyddio er mwy archwilio eu rôl o fewn y system monitro digwyddiadau arwyddocaol yn eu practis, pan nad nhw yw’r meddyg sydd yn adrodd.
Gall dadansoddi digwyddiadau arwyddocaol, os caiff ei wneud yn gywir, fod yn offeryn dysgu pwerus sydd yn gweithredu fel catalydd ar gyfer newid. Gellir diffinio digwyddiad arwyddocaol fel “Unrhyw ddigwyddiad y mae unrhyw un yn y tîm yn credu sydd yn arwyddocaol o ran gofal y claf ac ymddygiad y practis” (Pringle et al 1995).
Gall digwyddiad arwyddocaol fod yn ddigwyddiad pan fo rhywbeth wedi mynd o’i le, pan gymerwyd camau llai cywir neu gall fod yn enghraifft pan fo’r system neu’r unigolyn wedi gweithio’n dda a bod y digwyddiad yn cael ei ddadansoddi er mwyn sicrhau y bydd y system yn perfformio yr un mor dda petai’r un sefyllfa yn codi eto.
Ni ddylid defnyddio digwyddiadau arwyddocaol i roi bai, ond yn hytrach i feithrin amgylchedd agored a pharodrwydd i archwilio ymarfer a systemau er mwyn gwella gwasanaethau a diogelwch.
Templed Digwyddiadau Arwyddocaol (hefyd ar gael ar y wefan arfarnu)
| Teitl y digwyddiad |
|---|
| Plentyn â llid yr ymennydd |
| Dyddiad y digwyddiad |
| 3/1/14 |
| Dyddiad y Cyfarfod SEA |
| 9/1/14 |
| Personél oedd yn bresennol a’u rôl |
| Dr A, B a C, rheolwr y practis a’r uwch nyrs practis |
| Disgrifiad o’r digwyddiad |
| Am 8am ar fore Llun ffoniwyd y practis gan fam oedd yn gofyn am ymweliad â’r cartref ar gyfer ei phlentyn 8 oed. Roedd y derbynnydd wedi cael ei dychryn gan y symptomau a ddisgrifiwyd (cur pen a golau yn boenus i’r llygaid) a cynghorodd y fam i ddod â’r plentyn i’r feddygfa ar unwaith. Cyrhaeddodd y plentyn 5 munud yn diweddarach ac fe’i hanfonwyd i fy ystafell ar unwaith. Dangosodd asesiad cyflym bod gan y plentyn yma symptomau llid yr ymennydd, ac yn y cyfamser roedd y derbynnydd wedi hysbysu meddyg arall yn y practis a’r nyrs practis. Daeth y nyrs â phenisilin a gwnaeth fy mhartner drefniadau i anfon y plentyn i’r ysbyty, trefnodd y nyrs y penisilin a minnau yn parhau gyda fy asesiad clinigol. |
| Beth weithiodd yn dda? |
|
| Beth allai fod wedi mynd yn well? |
| Mae hwn yn ddigwyddiad arwyddocaol cadarnhaol iawn - aeth popeth yn dda. Mae angen i ni ddysgu o hyn a sicrhau hyfforddiant adfywio cyfredol i’r holl staff. I’w nodi’n benodol mae angen archwilio argaeledd meddyginiaeth mewn achosion brys. |
| Myfyrdodau ar y digwyddiad (ystyriwch wybodaeth, sgiliau a pherfformiad, Diogelwch ac ansawdd, Cyfathrebu, partneriaeth a gwaith tîm, Cynnal ymddiriedaeth). Roeddwn yn falch nad oedd fy sgiliau o ran adnabod achos o lid yr ymennydd wedi dirywio ers y dyddiau yn yr ysbyty a fy mod wedi gallu rhoi’r dos cywir o’r driniaeth rheng flaen gydnabyddedig (600mg o phenoxymethylpenicillin). Roedd gan y plentyn ffotoffobia pendant, roedd yn anniddig, roedd ganddo arwydd kering cadarnhaol ac o leiaf un man yn mân-waedu ar ran uchaf ei frest chwith, hefyd CRT o > 2 eiliad. Cysylltais â’r ward yn ddiweddarach y diwrnod hwnnw ac roedd y plentyn yn sefydlog ar HDU. |
| Pa newidiadau a gytunwyd arnynt? (Personol neu Dîm) |
| Erbyn hyn mae gan y nyrs practis restr o’r meddyginiaethau brys y disgwylir eu bod ar y safle a’u bod yn gyfredol ac mae hynny yn cael ei wirio’n fisol yn ôl y protocol. Mae bagiau’r meddygon yn cael eu gwirio a’u hailstocio yn fisol. |
| Newidiadau a wnaethpwyd a’u heffaith |
| Mae’r newidiadau wedi cael eu gwneud yn llawn. Mae archwiliadau misol yn dangos bod meddyginiaeth frys yn cael eu gwirio a’u cynnal yn unol â’r protocol, a bagiau’r meddygon. |
Offeryn myfyrio mewn perthynas â monitro digwyddiadau arwyddocaol yn y practis [I’w ddefnyddio os nad yn ymwneud yn uniongyrchol â digwyddiadau arwyddocaol].
Gallwch lawrlwytho templed yma .
| Disgrifiwch bolisi digwyddiadau arwyddocaol yn eich practis - efallai y byddwch yn dymuno cynnwys eich templed mewn dogfennau ategol | Mae adrodd ar ddigwyddiadau arwyddocaol yn cael ei annog ymysg holl aelodau’r tîm. Rydym yn annog adroddiadau da a “drwg”, ac mae gennym dempled (sydd ar gael mewn dogfen ategol) sydd yn galluogi adrodd am yr amgylchiadau, sydd yn nodi’r materion ac yn amlygu’r atebion. Mae’n broses gyfrinachol, ond mewn sefydliad bach fel ein sefydliad ni mae’n hawdd adnabod y personél dan sylw - rydym yn ymdrin â hynny drwy feithrin diwylliant o beidio gweld bai ac agwedd “raslon”. |
| Pryd mae digwyddiadau arwyddocaol yn cael eu trafod a phwy sydd yn bresennol yn y cyfarfodydd? | Maent yn cael eu trafod yn ein cyfarfod amlddisgyblaethol misol y mae pob aelod o’r tîm yn cael gwahoddiad iddo. Byddai unrhyw ddigwyddiad fyddai’n cynnwys mater difrifol mewn perthynas â diogelwch cleifion yn cael eu trafod yn syth gan y partneriaid fyddai’n bresennol ar diwedd meddygfa’r bore ar y diwrnod hwnnw neu’r diwrnod canlynol - byddai unrhyw gamau a gymerwyd yn cael ei adrodd i’r cyfarfod tîm misol. |
| Disgrifiwch enghraifft o’ch cyfranogiad mewn dadansoddi digwyddiadau arwyddocaol | Eleni rwyf wedi bod yn ffodus nad wyf wedi bod yn rhan o ddigwyddiad arwyddocaol. Ond rwyf er hynny yn gyfranogodd actif yn y broses. Cawsom un digwyddiad eleni oedd yn “agos i’r ffin” - rhagnododd un o’n partneriaid atalydd beta i berson asthmatig - yn ffodus sylwodd y fferyllydd ar hynny - trafodwyd hynny yn y cyfarfod tîm. Roedd yn amlwg pa bartner oedd wedi wneud hynny o’i ymateb. Ar ôl y cyfarfod roeddwn yn gallu cael sgwrs bersonol gyda’r partner dan sylw, yr oedd ei hyder wedi cael ysgytwad - rwyf yn meddwl ei fod wedi gwerthfawrogi fy nghefnogaeth. |
| Disgrifiwch newid a wnaethpwyd i’ch practis o ganlyniad i’r digwyddiad arwyddocaol (naill ai un yr oeddech yn bersonol yn ymwneud ag ef neu rywbeth a ddigwyddodd i rywun arall sydd wedi effeithio arnoch). | Cawsom nifer o ganlyniadau annormal aeth ar “gyfeiliorn” eleni, ac mae hynny wedi cael ei drafod 3 gwaith yn ein cyfarfodydd tîm. Erbyn hyn mae gennym system ar gyfer sicrhau bod yr holl ganlyniadau yn cael eu gweld, bod y camau yn cael eu nodi a bod y camau yn cael eu rhoi ar waith. Mae wedi golygu fy mod yn cymryd mwy o amser yn darllen y post ond mae’n ymddangos (hyd yma) bod hynny wedi cael gwared â chamgymeriadau. |
| Beth yw eich barn am ddadansoddi dadansoddi digwyddiadau arwyddocaol? | I ddechrau roeddwn ychydig yn bryderus ynghylch golchi dillad budr yn gyhoeddus. Ond erbyn hyn mae’n rhan werthfawr o’n practis ac mae’n arwain at fân newidiadau er mwyn gwella’r practis a diogelwch cleifion. |