Rhagnodi mewn perthynas ag AKI

Nid oes unrhyw driniaeth benodol yn gwella deilliant AKI, ac mae’r broses o’i reoli yn canolbwyntio ar drin unrhyw salwch acíwt sydd yn sbarduno AKI a stopio meddyginiaethau allai waethygu anaf arennol.  Y cyffuriau pwysicaf mewn perthynas â hyn yw ACEI/ARB, NSAID (yn cynnwys atalyddion COX-2) a diwretigion.  

Hefyd mae’n bwysig adnabod cyffuriau allai gronni gan achosi gwenwynedd, ac oherwydd hynny dylid eu stopio neu eu hosgoi mewn AKI.  Mae triniaeth ar gyfer haint yn bwysig o ystyried bod sepsis yn sbardun rheolaidd.  Dylid osgoi rhai gwrthfiotigau mewn AKI a thrafodwyd hynny eisoes.  Y cyffuriau pwysicaf i ystyried eu stopio mewn AKI yw rhai o’r cyffuriau a ddefnyddir  i drin diabetes.  Mae yna brinder gwybodaeth ynghylch defnyddio nifer o gyffuriau mewn perthynas â nam arennol, ac mae taflenni gwybodaeth am y cynnyrch a chanllawiau yn aml yn cynghori i beidio â’u defnyddio oherwydd diffyg gwybodaeth yn hytrach na thystiolaeth sydd yn cadarnhau effeithiau niweidiol.  Os oes yna dystiolaeth y bydd cyffur yn cronni mewn AKI a bod y crynodiad hwnnw yn debygol o arwain at effeithiau niweidiol, mae hynny yn cael ei amlygu yma ynghyd â’r awgrym y dylid ei stopio mewn AKI.

ACEI/ARB, NSAID a Diwretigion

ACEI/ARB, NSAIDs a diwretigion yw’r cyffuriau pwysicaf sydd yn berthnasol i AKI.  Mae’n bwysig pwysleisio nad yw’r cyffuriau yma, yn y rhan fwyaf o achosion,  yn uniongyrchol niweidiol i’r arennau, ond eu bod yn gwaethygu anaf i’r arennau yng nghyd-destun niweidiau sylfaenol eraill, o ganlyniad i gyfyngu ar  awtoreoleiddio pwysedd mewnglomerwlaidd amddiffynnol.  Mae nifer o astudiaethau wedi nodi bod rhagnodi ACEI/ARB yn ffactor risg annibynnol sylweddol mewn perthynas ag AKI.  Yn yr un modd, gall pob NSAID, yn cynnwys atalyddion COX-2 dewisol, achosi AKI o ganlyniad i effeithiau rhagweladwy ar haemoddeinameg glomerwlaidd (56).  Yn olaf, gall diwretigion waethygu disbyddiad swm mewnfasgwlaidd, gan achosi neu waethygu AKI.

Mae’r effeithiau yma yn adiol, a dylid osgoi rhoi ACEI/ARB ac atalyddion NSAID/COX-2 (yn cynnwys meddyginiaethau dros y cownter) i gleifion sydd yn wynebu risg o AKI.  Nododd Lapi et al (57) bod y cyfuniad o ACEI/ARB, NSAID a Diwretigion yn benodol gysylltiedig â mwy o risg o AKI fel diagnosis sylfaenol.

Mae ACEI ac ARB yn cael eu nodi’n glir mewn perthynas â chleifion sydd hefyd yn wynebu risg o AKI (T2DM, methiant cardiaidd, CKD).  Mewn perthynas ag atal cynnydd clefyd yr arennau, lleihau pwysedd darlifiad glomerwlaidd, sydd yn niweidiol mewn AKI, sydd yn amddiffyn rhag niwed cynyddol mewn clefyd cronig yr arennau. Mewn CKD, mae’r arennau yn eu hanfod yn digolledu am y capasiti hidlo gostyngedig drwy gynyddu pwysedd darlifo yn y glomerwli sydd ar ôl.  Ond, mae hynny yn ysgogi niwed cynyddol i’r arennau.  Mae defnyddio ACEI/ARB yn atal y gor-ddigolledu yma, ond maent hefyd yn gosod y claf  yn agosach i ‘ymyl y dibyn’ mewn perthynas ag AKI.  Yn yr un modd, mae buddion diwretigion yn amlwg, ond bydd nifer o’r cleifion yma hefyd yn wynebu risg o AKI.  Felly mae rhagnodi’r cyffuriau yma wedi ei nodi’n glir, ond mae’n cynyddu’r risg o AKI, ac felly mae’r defnydd optimol yn gofyn am fonitro gofalus am AKI.  Cynghorwyd addysgu cleifion ynghylch ‘rheolau dyddiau salwch’ mewn perthynas â stopio’r cyfryngau yma (58).

Os bydd claf yn cael pwl cychwynnol o AKI, bydd hynny yn eu diffinio fel rhywun sydd yn agos at ‘ymyl y dibyn'.  Ar ôl gwella, ac yn absenoldeb unrhyw salwch cyfamserol, efallai y bydd defnyddio ACEI/ARB, diwretigion neu’r ddau yn ddiogel eto, a  gellir gwireddu buddion y cyffuriau yma.  Ond, fel uchod, bydd y claf hefyd yn anochel yn wynebu risg uwch o gael mwy o byliau o AKI.

I’r gwrthwyneb, yn achos nifer o gleifion, nid yw amlygiad i risg AKI sydd yn gysylltiedig ag NSAID ac atalyddion COX-2 dewisol yn cael ei gyfiawnhau gan eu buddion, oherwydd mae opsiynau eraill ar gael.

Inswlin a chyfryngau hypoglycaemig drwy’r geg mewn perthynas ag AKI

Mae rhagnodi cyfryngau hypoglycaemig drwy’r geg mewn perthynas â methiant arennol wedi cael ei adolygu (59).  Bydd agweddau penodol sydd yn berthnasol i AKI yn cael eu trafod yma.

Metfformin

Mae metfformin o ddiddordeb penodol oherwydd dyma’r cyfrwng hypoglycaemig drwy’r geg a ddewisir gyntaf ar gyfer y rhan fwyaf o gleifion â T2DM (60, 61).  Ond, mae’r risg o asidosis lactig yn achosi pryder i ragnodwyr ac, oherwydd bod AKI a CKD yn gyffredin mewn T2DM, mae angen arweiniad clir mewn perthynas â defnyddio metfformin mewn cleifion â nam arennol ac mewn cleifion sydd yn datblygu AKI.  

Nid yw metfformin yn neffrowenwynig, ond mae 90% yn cael ei ysgathru gan yr arennau.  Felly, nid yw yn achosi AKI ond bydd metfformin yn cronni mewn AKI.  Mae adolygiad gan Cochrane (62) a chyfres rheoli achosion amnyth (63) wedi dangos bod asidosis lactig yn eithriadol brin gyda 3-4 achos am bob 100,000 o gleifion-blynyddoedd o driniaeth metfformin.  Canfu’r adroddiadau lai o fynychder asidosis lactig mewn cleifion a driniwyd â metfformin na chleifion a driniwyd â chyfryngau hypoglycaemig eraill drwy’r geg.  Mae’n bwysig  nodi bod Salpeter (62) wedi casglu bod defnyddio metfformin ond yn gysylltiedig ag asidosis lactig os oedd cyflwr achosol tanategol yn bodoli.  Ond, gall AKI fod yn un cyflwr o’r fath, ac oherwydd hynny dylid cymryd gofal gyda chleifion sydd yn wynebu risg o AKI.

Mae’r argymhellion ar gyfer defnyddio metfformin mewn CKD yn wrthgyferbyniol. Mae llenyddiaeth am y cynnyrch yn nodi ei fod yn cael ei wrth-ddangos mewn CDK camau 3-5, ond mae cyfresi ac adolygiadau cyhoeddedig yn cefnogi ei ddefnyddio, gyda gofal, cyn ised ag eGFR o 30 mL/min/1.73 m2 (64-66).  Yn unol â hynny, mae canllawiau NICE (67) yn argymell y dylid adolygu’r dos o metfformin os bydd creatinin serwm yn fwy na  130 µmol/L (eGFR <45 mL/min/1.73 m2) a dylid stopio metfformin os bydd creatinin serwm yn >150 µmol/L neu os yw eGFR yn <30 mL/min/1.73m2.  Argymhellir pwyllo yn achos y rhai sydd yn wynebu risg o ddirywiad sydyn mewn ffwythiant yr arennau a rhai sydd yn wynebu risg o eGFR yn disgyn yn is na 45 mL/min/1.73 m2.  Mae datganiadau sefyllfa ADA ac EASD dilynol ar y cyd wedi cydnabod y dystiolaeth uchod (60) gan gydnabod bod canllawiau NICE yn “llai gwaharddol” na chanllawiau UDA, gan nodi bod y safbwynt hwnnw yn “rhesymol iawn” (68).

Felly, dylid stopio metfformin os diagnosir AKI, ond efallai y gellir ailddechrau ei gymryd yn ddiogel ar ôl i nifer o gleifion wella os bydd ffwythiant arennol yn dychwelyd i’r lefel waelodlin.  Ond, os ystyrir bod yna risg sylweddol o ddioddef mwy o byliau o AKI, efallai bydd yn well defnyddio cyfryngau hypoglycaemig gwahanol.

Inswlin

Mae diweddariad 2012 i Ganllawiau Diabetes KDOQI yn rhoi arweiniad ar ddefnyddio inswlin ac OHA ar gyfer diabetes (69).  Hefyd, mae Lubowsky (70) wedi adolygu effeithiau lluosog clefyd cronig yr arennau ar homeostasis glwcos.  Mae yna risg uwch o hyperglycaemia a hypoglycaemia acíwt, oherwydd ei bod yn anodd rhagfynegi cydbwysedd yr effeithiau hynny mewn cleifion unigol.  Mae cliriad cyfyngedig inswlin yn golygu ei bod yn bwysig bod yn ymwybodol o’r angen posibl i leihau dos inswlin os bydd ffwythiant yr arennau yn dirywio, ond dylai hynny gael ei arwain gan fonitro glwcos gwaed yn fwy rheolaidd oherwydd gallai salwch cyfamserol newid hynny.  Efallai y byddai defnyddio inswlin effaith byr yn well.

Swlffonylwreau

Mae swlffonylwreau yn wahanol o ran pwysigrwydd cliriad arennol mewn perthynas â chlirio cyffuriau yn gyffredinol a chlirio metabolitau actif yn yr arennau.  Dylid osgoi y genhedlaeth gyntaf o swlffonylwreau (SU) mewn CKD a'u stopio os bydd claf yn datblygu AKI gyda chyd-destun o ffwythiant arennol normal.  O blith yr ail genhedlaeth o SUau, mae gliclasid a glipisid o ddiddordeb. Mae cliriad arennol yn cyfateb i ddim ond 4% o gyfanswm cliriad gliclasid ac nid yw unrhyw fetabolitau actif yn cronni mewn CKD (71).  Mae 90% o glipisid yn cael ei glirio gan yr afu i fetabolitau anweithredol ac felly gellid ei ddefnyddio’n ddiogel ar gyfer CKD 5.  Felly gellir parhau i ddefnyddio gliclasid a glipisid mewn AKI ond cynghorir monitro yn amlach.

Gliptinau

Gellir defnyddio gliptinau mewn CKD, ond oherwydd bod y rhan fwyaf ohonynt yn cael eu clirio gan yr arennau, mae angen graddoli’r dos a byddant yn cronni mewn AKI.  Oherwydd bod eu gweithrediad yn ‘ddibynnol ar inswlin’ bydd homeostasis glwcos normal yn dal i ‘weithio’ a bydd yn cyfyngu ar ganlyniadau’r croniad yma, ond yn gyffredinol dylid eu stopio mewn AKI.  Mae linagliptin o ddiddordeb oherwydd dyma’r unig gliptin gaiff ei glirio gan yr afu, ac felly mae’n ddiogel i’w ddefnyddio ar gyfer CKD cam 4 a 5, ac nid oes angen addasu’r dos (72).  Er nad oes cyngor penodol ar gael dylai hynny olygu ei bod yn ddiogel parhau ei ddefnyddio  mewn AKI.

Glinidau

Mae repaglinid yn cael ei fetaboleiddio 100% gan yr afu a gellir ei ddefnyddio heb addasu’r dos mewn CKD4/5 gyda dim cynnydd mewn risg o hypoglycaemia.  Mae 85% o nateglinid yn cael ei fetaboleiddio gan yr afu a’r gweddill yn cael ei ysgathru yn ddigyfnewid yn yr wrin, a metabolitau actif gwan yn cael eu clirio hefyd gan yr arennau.  Felly mae yna fwy o risg o hypoglycaemia a gwaethygiad mewn ffwythiant arennol.  Felly, er bod y risg mewn perthynas â CKD yn fychan (69), argymhellir graddoli’r dos yn ofalus mewn achosion o nam difrifol ar yr arennau (70) ac oherwydd hynny mae’n ymddangos y byddai’n well stopio’r cyfryngau yma mewn AKI.

Thiasolidinedionau

Mae Thiasolidinedionau yn cael eu clirio gan yr afu a gellir eu defnyddio mewn CKD (70).  Ond, gall ystyriaethau eraill, cadw hylif yn benodol, gyfyngu ar eu defnydd mewn CKD ac awgrymir ei bod yn well eu stopio mewn AKI.

Agonistiaid GLP-1

Mae ecsenatid yn cael ei fetaboleiddio gan yr arennau a gwelir gostyngiad mewn cliriad a sgil effeithiau cynyddol sylweddol mewn CKD 4/5 (69). Felly dylid ei stopio mewn AKI.  Nid yw’r arennau yn brif lwybr gwaredu Liraglwtid  gyda chrynodiadau cyffuriau plasma na effeithir arnynt gan CKD 4/5 (69). Ond, mae’r gwneuthurwr yn argymell ei osgoi mewn CKD = 3 ac felly dylid ei stopio mewn AKI.

Atalyddion SGLT2

Mae atalyddion SGLT2 yn gostwng glwcos gwaed drwy ostwng adamsugnad glwcos tiwbaidd arennol, ac mae hynny yn gostwng glwcos plasma. Er gwaetha’r ffaith eu bod yn ddosbarth o gyffuriau sydd yn uniongyrchol yn gweithredu ar yr arennau, mae’n ymddangos nad oes ganddynt unrhyw rôl mewn achosi AKI. Mae yna dystiolaeth ymddangosol sydd yn dangos bod yn effeithio’n fuddiol ar proteinwria ac ar gynnydd CKD. Gellir eu stopio yn ddiogel yn y tymor byr mewn claf ag AKI.

Cyfryngau eraill 

Mae acarbos a miglitol yn cael eu gwrthddangos mewn CKD 4/5 ac felly dylid eu stopio mewn AKI.

Mae pramlinitid yn cael ei ysgathru gan yr arennau, ond mae ganddo ystod therapiwtig eang a gellir ei ddefnyddio mewn CKD.  Ni chynghorir ei ddefnyddio mewn CKD = 4 ac felly dylid ei stopio mewn AKI.

Previous

Next