Dadansoddi digwyddiadau arwyddocaol
Gall dadansoddi digwyddiadau arwyddocaol, os caiff ei wneud yn gywir, fod yn offeryn dysgu pwerus sydd yn gweithredu fel catalydd ar gyfer newid. Gellir diffinio digwyddiad arwyddocaol fel “Unrhyw ddigwyddiad y mae unrhyw un yn y tîm yn credu sydd yn arwyddocaol o ran gofal y claf ac ymddygiad y practis” (Pringle et al 1995).
Gall digwyddiad arwyddocaol fod yn ddigwyddiad pan fo rhywbeth wedi mynd o’i le, pan gymerwyd camau llai cywir neu gall fod yn enghraifft pan fo’r system neu’r unigolyn wedi gweithio’n dda a bod y digwyddiad yn cael ei ddadansoddi er mwyn sicrhau y bydd y system yn perfformio yr un mor dda petai’r un sefyllfa yn codi eto. Rhoddir dwy enghraifft: isod, un sydd yn brofiad cadarnhaol a’r ail yn un negyddol.
Ni ddylid defnyddio digwyddiadau arwyddocaol i roi bai, ond yn hytrach i feithrin amgylchedd agored a pharodrwydd i archwilio ymarfer a systemau er mwyn gwella gwasanaethau a diogelwch.
Mae templed ar gael yma.
| Teitl y digwyddiad |
|---|
| Plentyn â llid yr ymennydd |
| Dyddiad y digwyddiad |
| 3/1/14 |
| Dyddiad y Cyfarfod SEA |
| 9/1/14 |
| Personél oedd yn bresennol a’u rôl |
| Dr A, B a C, rheolwr y practis a’r uwch nyrs practis |
| Disgrifiad o’r digwyddiad |
| Am 8am ar fore Llun ffoniwyd y practis gan fam oedd yn gofyn am ymweliad â’r cartref ar gyfer ei phlentyn 8 oed. Roedd y derbynnydd wedi cael ei dychryn gan y symptomau a ddisgrifiwyd (cur pen a golau yn boenus i’r llygaid) a cynghorodd y fan i ddod â’r plentyn i’r feddygfa ar unwaith. Cyrhaeddodd y plentyn 5 munud yn diweddarach ac fe’i hanfonwyd i fy ystafell ar unwaith. Dangosodd asesiad cyflym bod gan y plentyn yma symptomau llid yr ymennydd, ac yn y cyfamser roedd y derbynnydd wedi hysbysu meddyg arall yn y practis a’r nyrs practis. Daeth y nyrs â phenisilin a gwnaeth fy mhartner drefniadau i anfon y plentyn i’r ysbyty, trefnodd y nyrs y penisilin a minnau yn parhau gyda fy asesiad clinigol. |
| Beth weithiodd yn dda? |
|
| Beth allai fod wedi mynd yn well? |
| Mae hwn yn ddigwyddiad arwyddocaol cadarnhaol iawn - aeth popeth yn dda. Mae angen i ni ddysgu o hyn a sicrhau hyfforddiant adfywio cyfredol i’r holl staff. I’w nodi’n benodol mae angen archwilio argaeledd meddyginiaeth mewn achosion brys. |
| Myfyrdodau ar y digwyddiad (ystyriwch wybodaeth, sgiliau a pherfformiad, Diogelwch ac ansawdd, Cyfathrebu, partneriaeth a gwaith tîm, Cynnal ymddiriedaeth), Roeddwn yn falch nad oedd fy sgiliau o ran adnabod achos o lid yr ymennydd wedi dirywio ers y dyddiau yn yr ysbyty a fy mod wedi gallu rhoi’r dos cywir o’r driniaeth rheng flaen gydnabyddedig (600mg o phenoxymethylpenicillin). Roedd gan y plentyn ffotoffobia pendant, roedd yn anniddig, roedd ganddo arwydd kering cadarnhaol ac o leiaf un man yn mân-waedu ar ran uchaf ei frest chwith, hefyd CRT o .2 eiliad. Cysylltais â’r ward yn ddiweddarach y diwrnod hwnnw ac roedd y plentyn yn sefydlog ar HDU. |
| Pa newidiadau a gytunwyd arnynt? (Personol neu Dîm) |
| Erbyn hyn mae gan y nyrs practis restr o’r meddyginiaethau brys y disgwylir eu bod ar y safle a’u bod yn gyfredol ac mae hynny yn cael ei wirio’n fisol yn ôl y protocol. Mae bagiau’r meddygon yn cael eu gwirio a’u hailstocio yn fisol. |
| Newidiadau a wnaethpwyd a’u heffaith |
| Mae’r newidiadau wedi cael eu gwneud yn llawn. Mae archwiliadau misol yn dangos bod meddyginiaeth frys yn cael eu gwirio a’u cynnal yn unol â’r protocol, a bagiau’r meddygon. |
Enghraifft 2
| Teitl y digwyddiad |
|---|
| Camgymryd hunaniaeth a thorri cyfrinachedd (rhoi cyfeiriad claf) |
| Dyddiad y digwyddiad |
| 17/1/14 |
| Dyddiad y Cyfarfod SEA |
| 1/3/14 |
| Personél oedd yn bresennol a’u rôl |
| Pob meddyg teulu, uwch nyrs, uwch dderbynnydd a rheolwr y practis |
| Disgrifiad o’r digwyddiad |
| Gofynnodd claf am ei bresgripsiwn amlroddadwy wrth ddesg y dderbynfa. Rhoddwyd presgripsiwn iddo ar gyfer claf oedd â’r un enw (ond cyfeiriad gwahanol). Yn ffodus sylwodd y fferyllydd ar hynny cyn ei roi. |
| Beth weithiodd yn dda? |
| Perthnasoedd da a fferyllydd gwyliadwrus, ac mae eu gweithdrefnau gwirio yn gweithio yn dda |
| Beth allai fod wedi mynd yn well? |
| Y prif reswm oedd peidio â gofyn i’r claf am ei enw a’i gyfeiriad cyn rhoi’r presgripsiwn. |
| Myfyrdodau ar y digwyddiad (ystyriwch Gwybodaeth, sgiliau a pherfformiad, Diogelwch ac ansawdd, Cyfathrebu, partneriaeth a gwaith tîm, Cynnal ymddiriedaeth) |
| Mewn cyfarfod amlddisgyblaethol archwiliwyd rhoi presgripsiynau yn gyffredinol, teimlwyd y gellid atgyfnerthu’r system o adolygu cleifion ac y byddai llai o’r derbynyddion yn ymwneud â chynhyrchu presgripsiynau amlroddadwy. Bu i’r mater penodol amlygu risg mewn perthynas â chamgymryd hunaniaeth a phwysigrwydd gwirio manylion cleifion nes y sefydlir hunaniaeth yn bendant. |
| Pa newidiadau a gytunwyd arnynt? (Personol neu Dîm) |
| Mae’r LHB yn cynnal rhai dyddiau hyfforddi i staff sydd yn ymwneud â rhagnodi, a bydd rotau yn cael eu newid fel mai dim ond 3 derbynnydd fydd yn ymwneud â chynhyrchu presgripsiynau. Bydd y 3 derbynnydd yma yn mynychu’r cwrs LHB. |
| Newidiadau a wnaethpwyd a’u heffaith |
| Mae poster wedi cael ei osod y tu ôl i ddesg y dderbynfa sydd yn nodi “gwiriwch enw a chyfeiriad cleifion sydd yn dod i nôl presgripsiynau, canlyniadau neu sydd yn bwcio apwyntiadau. Os nad ydych yn sicr, gwiriwch y dyddiad geni”. Mae’r derbynyddion perthnasol wedi cael eu bwcio ar y cwrs LHB |
Presgripsiynau amlroddadwy
Yn yr adran hon sydd yn dangos eich perthynas â chleifion, gall fod yn briodol canfod beth yw teimladau eich cleifion am eich system ailragnodi. Gellid defnyddio’r holiadur i gasglu safbwyntiau 30-50 o’ch cleifion.
Ar ôl i chi gasglu’r ymatebion dylech fyfyrio ar y sgoriau ac unrhyw sylwadau. Efallai y byddwch yn dymuno cynnwys y myfyrdodau hyn fel cofnod arfarnu a chadw’r holiaduron fel deunyddiau ategol ychwanegol.
Enghraifft o ddadansoddi’r holiadur
Yn gyffredinol roedd y cleifion yn ymddangos yn fodlon â’n system ailragnodi - ni nodwyd unrhyw broblemau difrifol. Yr hyn oedd yn syndod oedd nad oedd tua thraean o’r cleifion yn gwybod pam eu bod yn cymryd eu meddyginiaeth. Mae hyn yn rywbeth y dylai’r practis ( a finnau) ei daclo mewn adolygiadau o feddyginiaethau.